国民健康保険についての情報をお届けします

介護保険事業所等の皆様

◆請求様式
介護給付費請求書・明細書様式
  平成21年
4月サービス以降
平成24年
4月サービス以降
平成27年
1月サービス以降
平成27年
4月サービス以降
(様式第一)
介護給付費請求書 PDF PDF PDF
(様式第一の二)
介護予防・日常生活支援総合事業請求書   PDF
(様式第二)
11 訪問介護 PDF PDF PDF
12 訪問入浴介護
13 訪問看護
14 訪問リハビリテーション
15 通所介護
16 通所リハビリテーション
17 福祉用具貸与
31 居宅療養管理指導
68 小規模多機能居宅介護(短期利用)  
71 夜間対応型訪問介護 PDF PDF
72 認知症対応型通所介護
73 小規模多機能居宅介護(短期利用以外)
76 定期巡回随時対応型訪問介護看護  
77 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用以外)
78 地域密着型通所介護(平成28年4月以降)  
79 複合型サービス(看護小規模多機能型居宅介護・短期利用)
(様式第二の二)
61 介護予防訪問介護 PDF PDF
62 介護予防訪問入浴介護
63 介護予防訪問看護
64 介護予防訪問リハビリテーション
65 介護予防通所介護
66 介護予防通所リハビリテーション
67 介護予防福祉用具貸与
69 介護予防小規模多機能居宅介護(短期利用)  
34 介護予防居宅療養管理指導 PDF
74 介護予防認知症対応型通所介護
75 介護予防小規模多機能居宅介護(短期利用以外)
(様式第二の三)
A1-A4訪問型サービス   PDF
A5-A8通所型サービス
A9・AA-AEその他の生活支援サービス
(様式第三)
21 短期入所生活介護 PDF PDF
(様式第三の二)
24 介護予防短期入所生活介護 PDF PDF
(様式第四)
22 短期入所療養介護(介護老人保健施設) PDF PDF
(様式第四の二)
25 介護予防短期入所療養介護(介護老人保健施設) PDF PDF
(様式第五)
23 短期入所療養介護(病院・診療所) PDF PDF
(様式第五の二)
26 介護予防短期入所療養介護(病院・診療所) PDF PDF
(様式第六)
32 認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) PDF PDF
(様式第六の二)
37 介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用以外) PDF PDF
(様式第六の三)
33 特定入居者生活介護(短期利用以外) PDF PDF PDF
36 地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用以外)
(様式第六の四)
35 介護予防特定入居者生活介護 PDF PDF PDF
(様式第六の五)
38 認知症対応型共同生活介護(短期利用) PDF PDF
(様式第六の六)
39 介護予防認知症対応型共同生活介護(短期利用) PDF PDF
(様式第六の七)
27 特定施設入居者生活介護(短期利用)   PDF PDF
28 地域密着型特定施設入居者生活介護(短期利用)
(様式第七)
43 居宅介護支援 PDF PDF
(様式第七の二)
46 居宅予防支援 PDF PDF
(様式第七の三)
AF介護予防ケアマネジメント   PDF
(様式第八)
51 介護福祉施設サービス PDF PDF
54 地域密着型介護老人福祉施設サービス
(様式第九)
52 介護保健施設サービス PDF PDF PDF
(様式第十)
53 介護療養施設サービス PDF PDF
給付管理票・総括票様式
  平成21年
4月サービス以降
平成24年
4月サービス以降
平成27年
1月サービス以降
平成27年
4月サービス以降
給付管理票総括票 PDF
(様式第十一)
給付管理票 PDF PDF PDF
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