国民健康保険についての情報をお届けします

ここが知りたい!こくほ大阪

資料集

◆医療機関等の皆様
【請求書記載例】
PDF医科・歯科
PDF調剤
PDF訪問看護
【編綴方法】
PDF医科
PDF歯科
PDF調剤
PDF訪問看護
【再審査・取下げ依頼書】
PDF再審査・取下げ依頼書
PDF再審査・取下げ依頼書の記載要領
PDF様式1:再審査依頼書(4項目以上)
PDF様式2:記載誤り(病名もれ等)による連絡書
【電子請求等に関する届】
  PDF確認試験依頼書   PDF光ディスク等を用いた費用の請求
  PDF電子媒体への表記  PDF光ディスク等送付書
  PDF電子情報処理組織の使用による費用の請求
【免除・猶予に関する届】
PDF個別事情猶予届(様式第4号)
PDF書面請求(新規)免除届(様式第5号)
【診療(調剤)報酬等の請求及び受領に関する届】
PDF委任状・委任解除届(併せて印鑑証明書の提出が必要です。)
PDF診療(調剤)報酬等振込金融機関(口座)変更届
【印鑑に関する届】
PDF印鑑変更届出書
PDF印鑑紛失届出書
【当座口振込通知書の再発行について】
PDF当座口振込通知書の再発行依頼
【出産育児一時金等の直接支払い制度】
PDF出産育児一時金等代理申請・受取請求書
PDF出産育児一時金等取下げ依頼書

◆柔道整復施術所の皆様
【柔道整復施術所に関する届】
PDF柔道整復施術所届
PDF柔道整復施術所変更届
PDF委任状・委任解除届
【返戻依頼書】
PDF返戻依頼書

◆介護保険事業所等の皆様

【届出等】
 【介護給付費等の請求及び受領に関する届】
  PDF記載例


 【委任状】(併せて印鑑証明書の提出が必要です。)
  PDF様式 PDF記載例


 【委任解除届】(併せて印鑑証明書の提出が必要です。)
  PDF様式 PDF記載例


 【電子情報処理組織又は磁気テープ等による請求に関する届】
  PDF様式 PDF記載例


 【印鑑変更届】(併せて印鑑証明書の提出が必要です。)
  PDF様式


 【電子請求受付システムID・パスワード再発行及びセキュリティコード設定解除依頼書】
  PDF様式 PDF記載例


 【電子証明書発行申請取下げ・失効依頼書】
  PDF様式 PDF記載例


 【通知書等再発行依頼書】
  PDF様式


<免除届書について>
 平成30年4月以降も書面による請求を行う場合で、免除に該当する事業所は下記のいずれかの届出書が必要となります。
 ※免除に該当するかはこちらを確認してください。

  PDF① 請求省令附則第二条による免除届出書
    (一定の類型に該当する事業所)

  PDF② 請求省令附則第三条第二項又は第三項による免除(非該当)届出書
    (平成30年3月末においてサービスに従業する常勤介護職員その他の従業者の年齢が
     いずれも65歳以上である事業所)


  PDF③ 請求省令附則第四条による免除届出書
    (書面による請求を行っている介護療養型医療施設等が介護保険施設等へ移行した場合の事業所)

  PDF④ 請求省令附則第五条による免除届出書
    (上記①・②・③以外で該当する事業所)

◆障がい福祉事業所等の皆様
【請求先市町村番号一覧】
PDF障害福祉サービス等・地域生活支援事業
PDF障害児給付費

【届出等】
 【障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届】
  PDF記載例


 【委任状】(併せて印鑑証明書の提出が必要です。)
  PDF様式 PDF記載例


 【委任解除届】(併せて印鑑証明書の提出が必要です。)
  PDF様式 PDF記載例


 【印鑑変更届】(併せて印鑑証明書の提出が必要です。)
  PDF様式


 【通知書等再発行依頼書】
  PDF様式


 【電子請求受付システムID・パスワード再発行及びセキュリティコード設定解除依頼書】
  PDF様式 PDF記載例


 【電子証明書発行申請取下げ・失効依頼書】
  PDF様式 PDF記載例


【請求・支払】
<チェックエラー警告コード表>
PDFチェックエラー警告コード表(令和4年6月版)
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