国民健康保険についての情報をお届けします
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資料集
◆医療機関等の皆様
医科・歯科調剤訪問看護医科歯科調剤訪問看護再審査・取下げ依頼書再審査・取下げ依頼書の記載要領様式1：再審査依頼書（4項目以上）様式2：記載誤り（病名もれ等）による連絡書確認試験依頼書 光ディスク等を用いた費用の請求
電子媒体への表記 光ディスク等送付書
電子情報処理組織の使用による費用の請求個別事情猶予届（様式第4号）書面請求（新規）免除届（様式第5号）委任状・委任解除届（併せて印鑑証明書の提出が必要です。）診療（調剤）報酬等振込金融機関（口座）変更届印鑑変更届出書印鑑紛失届出書当座口振込通知書の再発行依頼出産育児一時金等代理申請・受取請求書出産育児一時金等取下げ依頼書◆柔道整復施術所の皆様
柔道整復施術所届柔道整復施術所変更届委任状・委任解除届返戻依頼書◆介護保険事業所等の皆様
記載例
【委任状】（併せて印鑑証明書の提出が必要です。）
様式 記載例
【委任解除届】（併せて印鑑証明書の提出が必要です。）
様式 記載例
【電子情報処理組織又は磁気テープ等による請求に関する届】
様式 記載例
【印鑑変更届】（併せて印鑑証明書の提出が必要です。）
様式
【電子請求受付システムID・パスワード再発行及びセキュリティコード設定解除依頼書】
様式 記載例
【電子証明書発行申請取下げ・失効依頼書】
様式 記載例
【通知書等再発行依頼書】
様式
＜免除届書について＞
平成30年４月以降も書面による請求を行う場合で、免除に該当する事業所は下記のいずれかの届出書が必要となります。
※免除に該当するかはこちらを確認してください。
① 請求省令附則第二条による免除届出書
（一定の類型に該当する事業所）
② 請求省令附則第三条第二項又は第三項による免除（非該当）届出書
（平成30年３月末においてサービスに従業する常勤介護職員その他の従業者の年齢が
いずれも65歳以上である事業所）
③ 請求省令附則第四条による免除届出書
（書面による請求を行っている介護療養型医療施設等が介護保険施設等へ移行した場合の事業所）
④ 請求省令附則第五条による免除届出書
（上記①・②・③以外で該当する事業所）
◆障がい福祉事業所等の皆様
障害福祉サービス等・地域生活支援事業障害児給付費
記載例
【委任状】（併せて印鑑証明書の提出が必要です。）
様式 記載例
【委任解除届】（併せて印鑑証明書の提出が必要です。）
様式 記載例
【印鑑変更届】（併せて印鑑証明書の提出が必要です。）
様式
【通知書等再発行依頼書】
様式
【電子請求受付システムID・パスワード再発行及びセキュリティコード設定解除依頼書】
様式 記載例
【電子証明書発行申請取下げ・失効依頼書】
様式 記載例
チェックエラー警告コード表（令和4年11月版）
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