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「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」関係

     
障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届 「障害福祉サービス費等の請求及び受領に関する届」は専用用紙になります。(コピー不可)提出いただいております届出内容に変更が生じた場合は、国保連合会介護保険課障がい福祉担当
までご連絡ください。
記載例
委任状(介護保険事業所分は別様式です。) 開設者・請求者・受領者のいずれかが異なる場合、委任状及び印鑑証明書の提出が必要です。
様式 記載例
委任解除届(介護保険事業所分は別様式です。) 委任解除される場合は、委任解除届及び印鑑証明書の提出が必要です。
       様式 記載例
印鑑変更届(介護保険事業所分は別様式です。) 提出する際は、併せて印鑑証明書の提出が必要です。
  様式