国民健康保険についての情報をお届けします

保険医療機関等の皆様

電子レセプト請求について

 レセプト電算処理システムは、診療報酬の請求を紙のレセプトに替えて電子媒体に収録したレセプト(電子レセプト)で提出することができる仕組みを整備したものです。

 医療機関、審査支払機関及び保険者を通じて一貫した整合性のあるシステムを構築し、業務量の軽減と事務処理の迅速化を実現することを目的としています。

電子情報処理組織を用いた費用の請求に関する取扱要領 PDF
電子媒体による請求について

◆電子レセプトで請求するための請求手続き

 準備作業

  •  ● システム移行
  •  ● 「確認試験依頼書」提出(試験を実施する月の前月20日までに届出
光ディスク等を用いた費用の請求に係る確認試験依頼書様式 PDF DOC

 

  •  ● 「光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出」提出(電子媒体で請求を開始する月の前月20日までに届出)
光ディスク等を用いた費用の請求に関する届出様式 PDF DOC

 

 電子請求開始

  •  ● 光ディスク等送付書と合わせて電子媒体で請求
電子媒体への表記 PDF
光ディスク等送付書 PDF DOC
オンラインによる請求について

◆オンライン請求システムとは

 

 平成18年4月10日付けで請求省令が改正され、保険医療機関・保険薬局による診療報酬等の請求方法として、オンラインによる方法が追加されました。同時に、審査支払機関は、オンライン請求のための基盤整備を平成18年度中に行うよう、国からの要請を受け、平成19年4月からシステムを稼動することとしています。

◆オンライン請求システムの概要

 

 オンライン請求システムは、保険医療機関・保険薬局と審査支払機関を全国規模のネットワーク回線で結び、レセプト電算処理システムにおける診療報酬等の請求データ(レセプトデータ)をオンラインで受け渡す仕組みを整備したシステムです。このオンライン請求システムのネットワーク、オンライン専用の認証局及び基本的なソフトウェアの構築については、社会保険診療報酬支払基金と国民健康保険中央会が共同で基盤整備を行っています。

 システム構築に当たっての条件として、平成18年4月の厚生労働省からの通知(保発第0410006号)により、(1)通信回線については、ISDN回線を利用したダイヤルアップ接続又は閉域IP網を利用したIP-VPN接続又は、IPsecとIKEを組み合わせたインターネット接続によるによることとされています。(インターネット接続は平成20年2月厚生労働省通知(保発第0220004 号)により追加されています。)

 また、厚生労働省からの通知(保発第0410002号)により、(2)電子証明書による相手認証及びデータの暗号化対策、ID・パスワードによる厳格なユーザー管理を行うなどセキュリティ対策を十分講じることとされています。 

オンライン請求概要図 PDF

◆オンライン請求の流れ

 

 保険医療機関・保険薬局では、レセプト電算処理システムで請求する電子媒体をオンライン請求で使用するパソコンに取り込み、都道府県国民健康保険団体連合会に送信します。

 都道府県国民健康保険団体連合会では、保険医療機関・保険薬局から送信されたレセプトデータを、Webサーバーで受け付け、既存のシステムに接続し、業務処理を行うこととなります。

 一方、保険医療機関・保険薬局へは、既存システムで編集した増減点連絡書データを、Webサーバーを介して提供することができます。

 オンライン請求は、レセプト電算処理システムによるレセプトデータを送信する仕組みですから、保険医療機関・保険薬局は、前提としてレセプト電算処理システムを導入する必要があります。一方、現にレセプト電算処理システムで請求している保険医療機関・保険薬局については、レセコンの改造は必要ありません。

◆受付・事務点検ASP

 

 受付・事務点検ASPとは、保険医療機関・保険薬局が都道府県国民健康保険団体連合会の受付・事務点検プログラムを利用して、患者氏名の記録漏れなど事務的な記載誤り等があるレセプトを事前に確認でき、速やかな修正を可能とするサービスです。

 これにより、保険医療機関・保険薬局では、エラーを速やかに訂正し、当月のうちに訂正したレセプトを提出することができるようになり、都道府県国民健康保険団体連合会としても業務処理の効率化が図られます。

医科・DPC 受付・事務点検ASP PDF
歯科 受付・事務点検ASP PDF
調剤 受付・事務点検ASP PDF

◆オンライン請求の運用について

 

 保険医療機関・保険薬局は、オンライン請求に参加する際、届出等を審査支払機関へ提出します。

 毎月20日までに届出等を提出していただきますと、社会保険診療報酬支払基金からオンライン請求を行うための設定ツール等を翌月15日までに送付しますので、設定作業及び電子証明書のダウンロードを行っていただくことになります。

 設定作業等が終了後、ネットワークに繋がるかの導通試験を行い、原則、届出の翌々月からオンライン請求が開始できます。

 なお、確認試験は導通試験後、自由に実施することができます。

電子情報処理組織の使用による費用の請求に関する届出様式 PDF DOC

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