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様式第5号(柔道整復施術療養費支給申請書) ※令和8年7月施術分以降 様式第5号(柔道整復施術療養費支給申請書) ※令和6年10月施術分以降令和8年6月施術分以前 様式第6号(柔道整復施術療養費支給申請総括票(Ⅰ)) 様式第7号(柔道整復施術療養費支給申請総括票(Ⅱ))